Помощь больным с синдромом диабетической стопы
Локальный протокол оказания медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы в областной клинической больнице им. И.И. Мечникова г. Днепропетровска.
Синдром диабетической стопы ( СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и венозного микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы и непосредственно угрожает развитию язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.
В зависимости от степени выраженности и формы СДС проводится лечение больных с осложнениями сахарного диабета.
Врачами медицинских учреждений Днепропетровской области (эндокринологами, хирургами, врачами общей практики) в Кабинет диабетической стопы консультативной поликлиники больницы Мечникова направляются больные с сахарным диабетом (СД) с осложнениями со стороны нижних конечностей для дополнительного обследования , уточнения диагноза и разработки тактики лечения.
Классификация (формулирование диагноза) ДС
- Нейропатическая форма: предъязвенные изменения и язвы в области стопы; диабетическая остеоартропатия; стопа Шарко.
- Нейро-ишемическая форма.
- Ишемическая форма.
Классификация язвенных процессов при синдроме диабетической стопы ( по Вагнеру)
| Степень | Признаки |
| 0 | Язвенный процесс отсутствует, но проявляется сухость кожи, деформация пальцев, выпячивание (выступание) головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии. |
| 1 | Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования |
| 2 | Глубокая язва, как правило инфицированная, но без вовлечения в процесс костной ткани |
| 3 | Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличие признакою остеомиэлита |
| 4 | Ограниченная гангрена (пальца или стопы) |
| 5 | Гангрена всей стопы |
Всех пациентов при наличии признаков язвенных дефектов 2-5 степени (по классификации Вагнера )в кабинете диабетической стопы консультативной поликлиники больницы Мечникова осматривают хирург и сосудистый хирург.
Тактику лечения нейропатической и нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы с 3-5 степенью язвенно-некротических процессов разрабатывает хирург гнойно-септического профиля.
При ишемической форме ДС (без наличия гнойных осложнений) лечение проводит сосудистый хирург.
Алгоритм диагностики синдрома диабетической стопы
Сбор анамнеза
Осмотр и обследование :ЭКГ, рентгеноскопия легких, общий осмотр терапевтом и эндокринологом.
Исследование общеклинических анализов крови и мочи, ацетон мочи, биохимическое исследование крови (печеночный и почечный комплексы)
Объективное обследование :перкуссия и аускультация легких и сердца, пальпация живота.
Измерение артериального давления на а.brachialis, пальпация артерий нижних конечностей.
Оценка неврологического статуса (неврологичные тесты для выявления наличия и степени нарушения чувствительности нижних конечностей).
Оценка состояния артериального кровообращения : в кабинете диабетической стопы- доплерография артерий нижних конечностей с помощью портативного доплерографа EZ-DOP, измерение косточко-плечевих индексов ( КПИ).
Снижение этого показателя ниже нормальних значений ( в норме КПИ = 0,98-1,31) трактуется как наличие облитерирующего атеросклероза нижних конечностей , а форма СДС как ишемическая или нейроишемическая( в зависимости от степени выраженности диабетической периферической нейропатии).
При значении КПИ = 0,8-0,75 – хроничная ишемия конечности (незначительная обструкция проксимального участка артерии,
Показатель КПИ= 0,75 или ниже свидетельствует о клинически значимой обструкции .
Если показатель КПИ равен или менее 0,5 возможно наличие критической ишемии конечности, при которой не происходит заживление ран.
Увеличение коэффициента КПИ значительно выше 1,3 свидетельствует о развитии склероза Менкенберга (кальцификация среднего слоя стенки артерий), при котором может бать замаскирована обструкция.
При выявлении гемодинамических изменений на артериях нижних конечностей больной направляется на УЗАС артерий нижних конечностей и на консультацию сосудистого хирурга , а при наличии раневых дефектов на консультацию хирурга гнойного-септического профиля для разработки тактики дальнейшего лечения.
Оценка состояния костно-суставного аппарата стоп проводится с учетом деформации стоп и пальцев , наличия артропатии Шарко, послеоперационных деформаций , уменьшения подвижности суставов проводится с помощью рентгенографии стоп в 2-х проекциях с захватом голеностопных суставов.
Показания для проведення рентгенографии стоп при СДС:
- Трофическая язва с возможным поражением костных структур (при поверхностной язве рентгенографию проводят не всегда).
- Подозрение на диабетическую остеоартропатию, на патологический или травматический перелом (боль и отек при неповрежденной коже).
- Подозрение на гнилостную или газообразующую гангрену.
- Подозрение на наличие инородного тела в тканях стопы.
- Диагностика артроза, артрита.
Дополнительно
Магнитно-резонансная томография (МРТ) стоп проводится в трёх проекциях : сагиттальный, корональный, аксиальный, а при выраженной деформации стоп –еще и в косой проекции.
МРТ показана для диференциальной диагностики остеомиелита и остеопороза стоп в случаях, корда клинически и рентгенологически их сложно различить,а тактика лечения принципиально различна и зависит от установленного диагноза.
МРТ - единственный метод, дающий возможность оценить сигнал костного мозга, на котором основана диагностика остеомиэлита.
МРТ позволяет хорошо визуализировать и дифференцировать все анатомические структуры и изменения в костном мозге и мяких тканях , которые связаны с отеком и воспалением.
Однако отличить диабетическую остеоартропатию (ДОАП) от остеомиэлита с плмощью МРТ –картины можно лишь в хронической стадии ДОАП, когда имеется фрагментация костей, но отсутствует отек.
Компьютерная томография позволяет хорошо визуализировать плотные ткани ( кортикальную кость, секвестры), но мягкие ткани можно дифференцировать лишь при введении контрастного вещества, содержащего йод. Данный метод используется при невозможности провести МРТ по каким - либо причинам.
Радионуклидные исследования ( сцинтиграфия) является методом дифференциальной диагностики при подозрении на остеомиэлит и острым асептическим воспалением стопы Шарко.
Показаны консультации эндокринолога, терапевта, окулиста — как комплексный осмотр больного с сахарным диабетом.
Лабораторные исследования
НвА1с, сахар в крови (по возможности – динамика), анализ мочи, наличие ацетона в моче.
Общий анализ крови( лейкоцитоз, повышенная СОЕ), с-реактивний протеин
Липидограмма (холестерин, ТГ, ЛПНП, ЛПВП)
Биохимические исследования крови, креатинин.
Коагулограмма.
Все больные с СД и поражении конечностей при планировании госпитализации в хирургическое отделение должны быть осмотрены в кабинете диабетической стопы.
В случае тяжелого состояния больного с СДС необходима консультация сосудистого хирурга и хирурга гнойно-септического центра для совместной разработки тактики дальнейшего лечения.
Госпитилизации в гнойно-септический центр подлежат пациенты с нейропатической и нейроишемической формой СДС при наличии гнойного воспаления тканей, ран и костных структур.
Лечение синдрома диабетической стопы
- Оперативное вмешательтво: Первичное — дренирование и санация гнойных затеков (первично радикальное или как первый этап некрэтомий и открытого ведения раны). Вторичное вмешательство (пластический этап после очищения раны или этапные санации ран)
- Компенсация углеводного обмена (не зависимо от формы синдрома диабетической стопы, при наличии язвенных дефектов кожи в области стоп на фоне диабетической нейропатии или микро/макроангиопатии больные СД 2 типа должны быть переведены на инсулинотерапию).
- Механическая разгрузка пораженной конечности.
- Антибиотикотерапия при язвенных дефектах с признаками инфекции и ранах 2 ст. и глубже до 2- х и более месяцев.
- Очистка ран - механическое смывание бактерий с поверхности струей жидкости (растворами, нетоксичными для грануляционной ткани: стерильный физиологический раствор, раствор диоксидина, мирамистина, антисептики.
- Местное лечение раневого дефекта - использование комплекса мазей фирмы Дарница в зависимости от фази раневого процесса: 1-левосин, левомиколь, офлакоиновая мазь; 2 — мирамистин, диоксизоль, повидон йод; 3- пантестин, повидон йод.
- Вакуум терапия гнойных ран стопы диабетика по специально разработанной програмне. В первой фазе раневого процесса (фазе экссудации) используются не прилипающие (атравматичные) повязки с антисептическими свойствами - Биологически активные сорбенты или гидрогелевые повязки с антимикробными, обезболивающими и протеолитическими свойствами, порошки, альгинаты и гидроколоиды (актисорб, инадин, гидроколл, грануфлекс, Traumastem COMFORT,СERDAK, Банеоцин - порошок). Во 2 и 3 фазах (грануляции и эпителизации) – биологично активные стимулирующие покрытия со специфичным влиянием на процессы регенерации и эпителизации. Во 2 фазе – грануфлекс, Traumastem Biodress, Traumastem Disinfect, Aquacell, Банеоцин – мазь, мазь мирамистинова, аргосульфан, СERDAK, диоксиколь, Бетадин, повидон-йод, промогран; при отсутствии местного воспаления, гнойного отделяемого – Реген-Д. В 3-й фазе – актовегин гель ( при формировании рубца – актовегин – мазь) или солкосерил. При сухих некрозах, характерних при ишемии и сдавлении: влажные повязки назначаються только после краевого отторжения и удаления некротизированной ткани, в случае очищения раны. В случае наличия выделений из-под края некроза накладывают асептические повязки с растворами антисептиков.
- Удаление гиперкератоза, очищение раны от струпа.
- Медикаментозная коррекция ишемии нижних конечностей при развитии нейро-ишемической формы диабетической стопы: реологичные раствори ( реополиглюкин); антикоагулянты ( гепарин, фрасипарин, сулодексид); простогландин Е1 ( Вазапростан); При проведении медикаментозной терапии – контроль гласного дна каждые 7-10 дней.
Назначение витаминов гр.В и препаратов альфа-липоевой кислоты при наличии язвенного дефекта стопы не рационально, так как не ускоряет заживление ран, а лишь повышает материальные затраты на лечение.
Лечение диабетической нейропатии необходимо проводить после заживления трофической язвы.
Ургентной госпитализации подлежат пациенты с диабетической стопой при установлении диагноза — флегмона, остеомиелит с наличием параоссальной флегмоны. При установлении данных диагнозов показано пользоваться стандартами - ФЛЕГМОНА И ОСТЕОМИЕЛИТ.
Маршрутизация: первый этап обследования происходит в приемном отделении, в последующем принимается решение о направлении больного во 2ю хирургию или в ОРИТ ГСР — в зависимости от тяжести состояния больного и сопутствующей патологии.
Оперативное лечение чаще проводится под проводниковой анестезией. Производят широкое дренирование гнойных затеков, некрэктомия тканей. В случае ургентной ситуации рана оставляется открытой для принятия решений последующих санаций или пластических операций в плановом порядке.
Критерии выписки Отсутствие распространения инфекции. Раны с тенденцией к заживлению, большая часть раны покрыта розовыми грануляциями. Лечение длительное, больной 1-2 раза в месяц осматривается специалистами для решения вопросов дальнейшей тактики лечения. При наличии ран постоянное ношение защитных приспособлений.
Зав отделением гнойно-септической хирургии С.О. Косульников - Областной гнойно-септический центр им. Святого Луки
Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я
Ця інформація взята з відкритих джерел та представлена Вам для ознайомлення. Вона не є керівництвом для діагностики та лікування та не замінює очної консультації лікаря.
Хірург у Дніпрі
На початок: «Помощь больным с синдромом диабетической стопы»
Дата публікації: 04.07.2014
Statistics: 560
Ортопедія стопи займається діагностикою, лікуванням та профілактикою захворювань та деформацій стопи та гомілковостопного суглоба. Це включає як природжені аномалії, так і набуті патології, викликані травмами, перевантаженнями або носінням неправильного взуття. До поширених проблем належать плоскостопість, «кісточка» на великому пальці, шпора п'яти, а також різні види деформацій пальців і болі в стопі.